神刀博览湘雅二院蒋宇钢膜髓帆入路全切儿童四脑室肿瘤优势何在五例手术视频及讲解

原标题：神刀饱览| 湘雅二院蒋宇钢：膜髓帆入路全切儿童四脑室肿瘤优势安在 五例手术视频及解说

徕卡神刀饱览

第42期

神外前沿讯，6月21日至23日，中华医学会第七届全国小儿神经外科学术大会暨第十一届我国小儿神经外科论坛、2019国际小儿神经外科继续教育学习班在广州举行（详见会议纪要| 中华医学会第七届全国小儿神经外科学术大会在广州举行）

中南大学湘雅二医院神经外科主任蒋宇钢教授出席会议并于6月23日上午在会议主会场的专题讲话2中做题为《儿童四脑室肿瘤的显微外科医治战略》陈述。

蒋宇钢教授标明，第四脑室肿瘤以髓母细胞瘤最多见，常发生于儿童，其次为室管膜瘤。前期确诊、手术全切、术后的辅佐放疗非常重要，是避免此类肿瘤复发的要害，所以咱们尽量做到全切肿瘤；别的脑室体系一定要打通。

蒋宇钢教授以为，小脑蚓部入路引起言语妨碍和沉默症的发生率比较高，而膜髓帆入路可以全切肿瘤，也不损害脑室，并且术后的并发症也少一些。因而，膜髓帆入路也是彻底可以全切肿瘤的一个比较好的办法。

其间，髓母细胞瘤手术首要方针是免除梗阻、清晰病理类型及分子亚型。

讲演内容如下（手术视频、讲演收拾和PPT均经讲演者自己审阅并授权神外前沿发布）

一、常见儿童四脑室肿瘤类型

1、四脑室肿瘤是儿童常见的疾病，大约分为髓母细胞瘤、星型细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、头绪膜乳头状瘤、表皮样囊肿等类型。

髓母细胞瘤：儿童后颅窝最常见的肿瘤，起源于原始神经外胚层，3/4 的患者发病年纪坐落15岁之前；

星型细胞瘤：占胶质瘤的3/4

室管膜瘤：在颅内肿瘤中发病率占2-8%，儿童发病率是成人的6倍；

脑膜瘤：15% 的脑膜瘤坐落后颅窝， 四脑室脑膜瘤较稀有占脑室内脑膜瘤的5%；

头绪膜乳头状瘤；

表皮样囊肿：占肿瘤发病率0.2-1%。

2、儿童四脑室肿瘤这几种疾病的好发年纪来看，星型细胞瘤好发年纪7岁、髓母细胞瘤好发年纪小于10岁、室管膜瘤10-15岁、脑膜瘤和头绪膜乳头状瘤等年纪偏大一点。CT和MR、增强等详见以下图表。

常见儿童四脑室肿瘤类型

二、我科四脑室肿瘤患者状况计算（2016年1月至2018年12月）

1、近两年期间，我科完结的第四脑室肿瘤患者45例，其间髓母细胞瘤32例，室管膜瘤5例，星形细胞瘤4例，头绪膜瘤2例，畸胎瘤2例。

2、近两年期间，我科四脑室肿瘤患者入路：大部分选用经膜髓帆入路，较少选用经小脑蚓部入路；

3、手术切除状况：这几种类型患者基本上都是手术全切除，个别是次全切。

4、我科四脑室肿瘤患者并发症状况：本组无逝世病例。术后前期住院期间34例主诉头晕头痛等低颅压体现，12例有频频呃逆，眼震9例，言语抑扬11例，沉默7例。给予对症处理，症状消失。

三、髓母细胞瘤概述及医治

1、髓母细胞瘤概述

2、髓母细胞瘤印象学体现

3、髓母细胞瘤安排学分类

4、髓母细胞瘤分子分型

5、髓母细胞瘤医治准则

6、髓母细胞瘤专家一致

7、髓母细胞瘤医治准则-先化疗or先放疗？

先放疗仍是先化疗，也是有不同的争议；对髓母细胞瘤的生计，也是有不同的报导。

8、髓母细胞瘤放射医治

质子（左图）与光子（右图）的全脑全脊柱放疗方案比照，总剂量为23.4Gy（相对生物学效应）。质子的全脑全脊髓方案不仅能避免脊柱前方的正常安排遭到照耀，还能显着下降患者所遭到的全体照耀剂量。

MGH研讨标明质子放疗和光子放疗在生计时刻上无差异，但在生计质量上，质子放疗优于光子放疗。

9、髓母细胞瘤预后要素

促结缔安排增生型和广泛结节型预后好间变型及经典型；小于3岁的幼儿预后差于3岁以上的患者，特别1.5-2岁患儿预后更差。

10、髓母细胞瘤手术医治

关于髓母细胞瘤患者，咱们常见的是脑室外引流(EVD)、腹腔分流术(VP分流术)，特别有蛛网膜下腔广泛播散搬运患者应首选VP分流术；肿瘤的手术切除，尽量手术全切除，接近四脑室底部重要结构处可有少数残留；髓母细胞瘤手术首要方针是免除梗阻、清晰病理类型及分子亚型。

四、手术入路

1、第一种•经小脑蚓部入路（transvermian approach）

2、第二种•经膜髓帆入路（Telovelar approach）

3•传统经典入路为经小脑蚓部入路

优：露出充沛，便于全切；

缺：术后或许并发“小脑沉默征”或“后颅窝综合征”。

4•经膜髓帆入路

优：伤口较小，并发症少；

缺：较大肿瘤、鸿沟广泛、接近四脑室顶部肿瘤不易全切。

5、手术入路决议办法：

依据肿瘤成长状况、巨细、形状以及是否接近四脑室出口处决议手术入路及办法。

6、四脑室的解剖及维护

7、PICA的解剖及维护

四脑室的解剖和维护非常重要，包含血管的维护，特别小脑后下动脉（PICA）的维护。

五、5例病例共享

髓母细胞瘤 病例共享1

1、男性， 8岁，因头痛一周，厌恶吐逆3次入院

2、术前 MR

核磁显现有一个大的四脑室占位性病变。

3、髓母细胞瘤病例共享1手术视频

手术视频，扫描上方二维码收看；或拜访：https://showmore.com/zh/u/2ntw07p?popwin=false

[手术视频1解说]咱们选用经膜髓帆入路，先进髓帆，下面是小脑蚓部，把小脑蚓部切开后看到肿瘤，肿瘤呈交通状况，咱们有必要分块切除肿瘤后，四脑室底就清楚了，全切除后，周围出血，止血纱压住止血。

4、术后 MR

术后核磁显现，手术切除仍是比较洁净的，肿瘤尽或许做到全切除。

5、术后病理成果

髓母细胞瘤病例共享 2

1、男性， 9岁，因头痛一周伴行走不稳入院

2、术前 MR

核磁显现四脑室占位。

3、髓母细胞瘤病例共享2 手术视频

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[手术视频2解说]相同，咱们经膜髓帆入路进行切除肿瘤。咱们觉得，膜髓帆入路比较好，可以全切肿瘤，也不损害脑室，并且术后的并发症也少一些。开颅今后就看到肿瘤了，肿瘤很大。小脑后下动脉和肿瘤有些粘连，咱们进行别离。四脑室底部分暴露今后用棉片维护好，由于肿瘤往上成长，到了小脑蚓部或许小脑的内侧，所以咱们仍是要把肿瘤切除洁净，放入止血资料，止血。

4、术后 MR

术后的复查仍是比较满意的。

5、术后病理成果

星形细胞瘤病例共享 3

1、男性， 11岁，因头痛两周伴入院

2、术前急诊 CT

3、星形细胞瘤病例共享 3 手术视频

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[手术视频3解说]仍是选用经膜髓帆入路，咱们觉得这个入路非常好。咱们在别离肿瘤，看到脑室底了，相同把暴露部份用棉片把它掩盖，维护着脑干外表，切开口儿，脑脊液流出，把蚓部和小脑的这些肿瘤切除，切除完结后止血。

4、术后 CT

术后复查 CT、MR，手术切除也是比较洁净的。

5、术后 MR

6、术后病理成果

室管膜母细胞瘤 病例共享 4

1、男性， 5岁，头晕头痛一周，加剧伴厌恶吐逆1天入院

2、术前 MR

3、室管膜母细胞瘤 病例共享 4手术视频

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[手术视频4解说]咱们仍是选用经膜髓帆入路，先把小脑蚓部下面切掉一点点。这肿瘤比较大，然后分块切除，看到四脑室底了；随后，四脑室底很清楚，干洁净净的，肿瘤全切除完了，探查周围没有显着的残留肿瘤了，脑脊液也流下来了。

4、术后CT

5、术后 MR

6、术后病理成果

头绪膜乳头状瘤病例共享 5

1、女人， 4岁

2、术前 MR

3、头绪膜乳头状瘤 病例共享 5 手术视频

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[手术视频5解说]咱们用相同的办法，膜髓帆入路，把蛛网膜翻开，手术全切肿瘤今后，放置止血资料。由于肿瘤手术切除到四脑室底部，所以切除今后仍是有点出血。其实，四脑室底有点出血，也没关系，假如脑室悉数翻开今后，放薄薄的一层止血纱，也不会引起脑脊液循环不晓畅的问题。

4、术后 CT

5、术后一个月 MR

6、术后三个月 MR

7、术后九个月 MR

8、术后病理成果

六、总结

第四脑室肿瘤以髓母细胞瘤最多见，常发生于儿童，其次为室管膜瘤，成人发病率也是比较高的；前期确诊、手术全切、术后的辅佐放疗非常重要，是避免此类肿瘤复发的要害，所以咱们尽量做到全切肿瘤；别的脑室体系一定要打通；小脑蚓部入路可以引起言语妨碍和沉默症的发生率比较高。所以，咱们以为，膜髓帆入路也是彻底可以全切肿瘤的一个比较好的办法。

讲演者/术者简介

蒋宇钢，主任医生，教授，神经外科主任。1983年湖南医科大学本科毕业后作业至今，2000年提升主任医生、教授。2014年荣获“湘雅名医”称谓。自2000年起担任中南大学湘雅二医院神经外科科室主任至今。担任中华医学会神经外科分会全国常委兼脑血管病学组委员、我国医生协会神经外科医生分会全国常委、湖南省医生协会神经外科分会会长、我国医生协会神经外科医生分会脑血管病专家委员会委员、我国功用神经外科协会全国委员等。中华神经外科杂志审稿专家、中华显微外科杂志编委、中华神经外科疾病研讨杂志编委、我国临床神经外科杂志编委、伤口外科杂志编委、美国SCI杂志PLOS ONE、Brain Research Bulletin审稿专家。为国家863、973严重科研项目评委、国家及省自然科学基金评委、教育部科技奖赏评定专家。

擅长于神经外科各类高难度显微手术，在颅底外科、脑血管病、脊髓疾病、功用神经外科、神经内镜等范畴有较深的造就。特别在杂乱动脉瘤、脑血管变形、颅底脑干病变、植物人促醒、神经内镜微创手术、难治性癫痫手术医治、颈动脉内膜剥脱术、帕金森病的外科手术医治等方面经验丰富，作用杰出。主刀完结各类高难度神经外科手术约500台/年。为湘雅二医院神经外科的开展做出了开创性的作业，在亚专科方面，从无到有，从单一的脑外伤诊治到现在能触及神经外科学科范畴一切疾病的诊治，是我院神经外科开展壮大的奠基人。形成了现在以神经体系血管疾病、颅底脑干疾病以及功用神经外科、神经内镜为龙头，各亚专业齐头并进。

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