利尿剂反抗怎么办这篇文章说清楚了

原标题：利尿剂反抗怎么办？这篇文章说清楚了！

利尿剂是心衰医治症状操控的柱石，可是，关于容量负荷过高，频频许多运用利尿剂的患者，常常会呈现利尿剂反抗。

利尿剂反抗的详细界说并不一致，但其间心意义为运用袢利尿剂后水钠分泌不满意，影响容量负荷的调控。研讨计算，约有25-30%的心衰患者会呈现利尿剂反抗。利尿剂反抗的机制是什么，有什么应对办法？咱们来逐个整理。

利尿剂反抗的机制有哪些？

心衰患者通常会伴有心脏泵血功用的下降和外周器官灌注削减，为了补偿器官灌注，肾脏经过添加水钠重吸收添加血容量。在此进程中，RAAS体系的激活，非渗透压引起的血管加压素开释及交感活性的添加发挥了及其重要的作用。

1.利尿剂运用的短期效应：RAAS体系的激活

运用袢利尿剂后肾脏排钠许多添加，会导致RAAS体系的激活，在利尿剂尚能保持有用浓度的时间段，水钠分泌尚能保持。

可是， 在超越袢利尿剂4个半衰期后的药物空窗期内，RAAS体系的激活或许发挥了主导作用，由此导致的水钠重吸收的添加乃至可以抵消利尿剂的医治作用。

2.利尿剂运用的长时间效应：Na转运蛋白表达调整

常常运用袢利尿剂后，肾脏参加水钠转运的蛋白也会发作调整，包含Na-K-2Cl转运蛋白（袢利尿剂的作用靶点）、Na-K-ATP酶、内皮细胞Na通道等都会发作相应改动，水通道的表达也会发作改动，其整体效应是削减Na离子排出和添加水的重吸收，发生利尿剂反抗效应。

3.低氯血症引起肾脏盐敏感性改动

近来的研讨发现，氯离子是肾脏盐敏感性的重要调理因子，低氯血症会导致水钠分泌量的削减。

有研讨显现，低氯血症对水钠分泌的影响乃至超越低钠血症。在某些利尿剂反抗的患者中运用氯化赖氨酸，可以在某些特定的程度上添加尿量，也从旁边面反映了氯离子在利尿剂反抗中的及其重要的作用。

4.袢利尿剂的药代动力学特色影响其作用发挥

心衰引起的消化道淤血会推迟口服袢利尿剂的吸收及其作用。袢利尿剂抵达其作业靶点：髓袢升支粗段的进程相同值得注重。

袢利尿剂有较高的蛋白结合率，肾小球滤过率低，首要经过近曲小管分泌进入髓袢，发挥利尿作用。肾脏灌注缺乏和酸中毒都会影响近曲小管分泌蛋白的活性，削减袢利尿剂的分泌，导致利尿剂反抗。

7种战略，帮你轻松应对利尿剂反抗！

1.饮食调整——放松钠盐操控

钠盐过量摄入是引起水钠潴留的重要原因，因而，限盐饮食一直以来都被严厉着重。可是这一观念近期遭到应战，有研讨显现，低钠饮食的心衰患者低钠血症和低氯血症的发作率相应进步，反而导致其预后恶化。

而且，人体为补偿低钠血症，或许会呈现细胞外基质降解和骨损坏，引起其他不良后果。因而，关于低钠血症患者，应放松饮食钠盐操控。

2.多种利尿剂联合医治

不同利尿剂作用于肾单位的位点不同，其间，袢利尿剂作用于髓袢升支，噻嗪类利尿剂作用于远曲小管近端，醛固酮拮抗剂作用于远曲小管远端，血管加压素拮抗剂作用于调集管。多种利尿剂结合可以发生协同效应。

研讨证明，噻嗪类利尿剂可以改进袢利尿剂 ，醛固酮拮抗剂也能改进水钠丢失引起的RAAS激活效应，不过，在缓慢肾脏病患者中，因为高钾血症的危险添加，醛固酮的运用应慎重。

图1不同利尿剂的作用靶点

3.袢利尿剂继续泵入——不改进利尿剂反抗

从机制上来讲，袢利尿剂继续泵入能削减药物空窗期，保持血药浓度。可是，有RCT研讨标明，袢利尿剂继续泵入与重复静推比较，并未明显改进充血症状，也未能操控肾功用不全的发展，一起，死亡率也未得到改进。

有meta剖析也证明两者之间作用差异不明显。因而，袢利尿剂继续泵入并非改进利尿剂反抗的好办法。

4.高渗盐水+大剂量袢利尿剂

如前所述，近年来研讨以为低氯血症是引起利尿剂反抗的重要原因。因而，高渗盐水+袢利尿剂的运用组合得到了广泛研讨，渐渐的变多的研讨证明，这种组合可以改进利尿剂反抗。

研讨证明，袢利尿剂溶于1.4%的高渗盐水中静点，可以明显添加尿量、钠分泌率，一起不影响肾功用。因而，高渗盐水+袢利尿剂可以作为杰出的备选计划。

5.血管加压素拮抗剂

血管加压素拮抗剂托伐普坦近年来已被大范围的运用于低钠血症的充血性心衰患者傍边，SALT-1、SALT-2和EVEREST研讨评价了托伐普坦在这类患者中的医治作用，成果提示：托伐普坦可以有用提高血钠浓度，而且改进呼吸困难等心衰症状，但并不能改进死亡率。

因而，托伐普坦可以作为利尿剂反抗的备选计划，可是，运用托伐普坦应警觉血钠浓度敏捷提高引起的神经体系脱髓鞘疾病。

6.SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂可以削减近曲小管葡萄糖重吸收，添加尿糖分泌，起到渗透性利尿的作用，可以改进糖尿病患者的心血管预后。在非糖尿病的心衰患者中，本年发布的DAPA-HF研讨也证明其改进心血管预后的才能。

因而，关于利尿剂反抗的心衰患者，也可以将SGLT-2抑制剂作为备选计划。但现在尚无相关研讨证明其在利尿剂反抗中的医治作用。

7.血滤医治

当然，当一切药物医治均不能起作用时，肾脏代替医治成为对立利尿剂反抗的终极计划。许多心衰患者一起伴有低血压，不能耐受血滤医治，血浆预充可以有用改进低血压患者对血流医治的耐受才能。

利尿医治是改进心衰患者充血症状的仅有计划，利尿剂反抗极大地添加了抗心衰医治的难度。现在被证明有用改进利尿剂反抗的计划包含利尿剂剂量调整和多种利尿剂的联合运用。

尽管利尿剂继续泵入在临床上大范围的运用，但并没有相应的依据证明这一手法的有用性。高渗盐水+袢利尿剂的计划尽管存在争议，但现在的研讨提示这是一项颇有远景的医治计划。

血管加压素拮抗剂尽管可以改进利尿剂反抗，但并不可以改进预后。SGLT-2抑制剂在理论上能改进利尿剂反抗，但仍需求进一步研讨证明。

参考文献：

Masella C et al. Diuretic Resistance in Cardio-Nephrology: Role of Pharmacokinetics, Hypochloremia, and Kidney Remodeling. Kidney Blood Press Res. 2019 Aug 22:1-13.

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