广东省心血管病研究所余丹青杂乱先天性心脏病患者妊娠办理

原标题：广东省心血管病研究所余丹青：杂乱先天性心脏病患者妊娠办理

跟着先天性心脏病（以下简称先心病）确诊、药物医治及手术医治等技能的前进，能存活到育龄的先心病女人患者渐渐的变多。妊娠及临产期间，女人的血流动力学发作急剧改动，合并先心病，尤其是杂乱先心病的女人母婴逝世危险和并发症发作危险显着升高。

此外，部分有遗传倾向的先心病女人子孙患先心病的几率也显着升高。因而，树立妊娠心脏团队并对高危患者进行多学科体系医治至关重要。先心病患者的妊娠办理应遵循到孕前至产后全进程。

妊娠合并先心病的病理生理

产前

1. 总血容量⬆：24周达顶峰，根底值40%（单胎）/67%（双胎）。

2. 心输出量⬆：30-50%，前期依赖于SV⬆，晚期依赖于HR⬆。

3. 外周血管阻力⬇：部分代谢物如前列腺素和NO⬆，24周最低，达30%。

4. 血压⬇：DBP⬇达10-15mmHg。

临产进程

1. 心率⬆

2. 中心静脉压⬆

3. 心输出量⬆

4. 血压⬆

产后

1. 心输出量⬆：60%，产后1h.

2. 外周血管阻力⬆：产后6个月

3. 血压⬆：产后1-2d.

血流动力学急剧改动→心律失常、急性心衰、肺动脉高压、艾生曼格综合征......

妊娠危险点评

改进WHO妊娠危险分级

妊娠办理

妊娠前

↓

能够行矫治手术的患者孕前行心脏手术医治，术后再点评妊娠危险。

妊娠期并发症办理

•妊娠可下降室性心律失常和折返性SVT的发作阙值（⬆15%）；

•心律失常可导致胎儿灌注缺乏；

•医治：心电监护，用药警觉致畸危险！

★异位搏动：通常可耐受；

★阵发性室上速：

◤急性复律：首推影响迷走神经+静脉用腺苷（I,C）；如无效可静脉用美托洛尔/普洛萘尔（IIa，C）或维拉帕米（IIb，C）；如血流动力学不稳定，当即直流电复律（I，C）。

◤长时间医治：首推口服地高辛或美托洛尔/普洛萘尔（I，C），无效可试用索他洛尔或恩卡胺（IIa，C）；再无效引荐运用普罗帕酮或普鲁卡因胺（IIa，C）。

警觉：阿替洛尔（⬆胎儿成长缓慢）禁用。

妊娠办理——严峻并发症

•医治：心电监护！用药警觉胎儿毒性！

★室性心动过速：

◤急性复律：首推静脉用β-blockers（I，C）；如血流动力学不稳定，直流电复律（I，C）；如有指针，植入ICD（I，C）；

◤长时间医治：首推口服β-blockers（I，C），无效可试用索他洛尔或恩卡胺或普罗帕酮（IIa，C）。

警觉：射频融化术不引荐，仅用于药物医治无效且症状严峻时（IIb，C）。

★房扑/房颤

◤首推挑选性β-blockers，无效可试用CCB；

◤抗凝防备血栓构成。

妊娠办理——孕前办理

•孕前确诊点评：病史+辅佐查看

以下患者应避孕：

★肺动脉高压、NYHAIII/IV级、心室功用受损（LVEF＜40%）或许重度三尖瓣反流（TR）;

★Ebstein变形若有症状，血氧饱和度＜85%和（或）心力衰竭；

★Fontan循环及血氧饱和度＜85%、心功用下降、中重度房室反流、难治性心律失常或蛋白质丢掉肠病；

★二尖瓣狭窄（MS）女人且瓣膜面积＜25px²在干涉医治前不主张怀孕；

★血管性Ehier-Danlos综合征患者、严峻主动脉扩张（遗传性胸主动脉疾病，如马方综合征＞45mm，二叶式主动脉瓣变形＞50mm或27mm/m²体表面积，或Tumer综合征主动脉巨细指数＞25mm/m²体表面积）。

★孕前心脏医治：有或许行矫治手术的心脏病患者，主张在前行心脏手术医治，尽或许纠正心脏的结构及功用反常，术后再行妊娠危险点评，在充沛了解病况及妊娠危险的情况下再妊娠。

妊娠办理——孕期办理

•胎儿检测：

★一切HD本身患有CHD或伴侣患有CHD的孕妈妈在妊娠18-22周进行胎儿超声心动图查看；

★胎儿清晰有先天性心脏病，而且持续妊娠者，主张行胎儿染色体查看；

★孕28周后添加胎儿脐血流、羊水量和无应急实验（NST）等查看监测胎心。

•临产方法挑选（2018年ESC攻略）：

★首选经阴道临产（IC级）（出血量少，感染，静脉血栓及栓塞发作危险低）；

★妊娠40周时考虑引产（IIaC级）；

★主张严峻的肺动脉高压（包含艾森曼格综合征）患者行剖宫产术临产；

★关于口服抗凝剂、急性难治性心力衰竭、严峻的主动脉疾病患者，应考虑剖宫产术临产。

妊娠办理——产后办理

•高危产妇转入ICU/CCU监测至少24-48h；

•持续心电监护至少24小时；

•约束液体输入量和输液速度：1000ml-2000ml/d，坚持负平衡-500ml，3天后再逐步过渡到收支量平衡；

•持续镇痛72h；

•需抗凝的患者：临产后24h后且康复杰出可康复抗凝医治；

•临产后持续随访6个月。

妊娠办理——严峻并发症

1.急性心力衰竭

•LVEF＜30%，NYHAIII-IV级：妊娠忌讳症！

•高危孕妈妈（孕前心衰病史、心肌病史、肺高压病史、LVEF＜40%，NYHAIII级以上）：亲近随访；

•发作顶峰期：妊娠中期末、临产和产后前期；

•医治与非妊娠妇女相同，但需防止胎儿毒性药物（如ACEI，ARB和醛固酮受体拮抗剂）！

•临产

机遇：如可耐受，则37周后，34周前需促进胎肺老练；

左侧卧位：防止胎儿压榨IVC；

心电监护、心氧饱和度监测、动脉血压监测；

麻醉镇痛；

严厉约束液体输入量。

2. 不伴有肺高压的紫绀型心脏病

•静息状态下SpO2＜85%；胎儿活产率＜12%，妊娠忌讳；

•静息状态下SpO2＜85%-90%：进行运动实验，如血氧前期大幅度下降，则预后极差，不主张妊娠；

•静息状态下SpO2＞90%：预后杰出；

•医治：

约束膂力活动、吸氧；防备静脉血液停留：血栓栓塞构成是最主要的危险；防备性肝素运用：长时间卧床患者；利尿；补铁；临产：经阴道临产。

总结

•妊娠合并先心病患者特别病理生理改动或许导致严峻的结果；

•先心病患者最好先行手术纠正，后再次点评妊娠危险；

•了解改进的WHO妊娠危险分类点评法，正确点评母体和胎儿危险，是尽量确保母婴安全的条件。

来历：余丹青教授在2019第三十届长城世界心脏病学会议上讲课内容收拾

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