美华科普│做手术选全麻仍是半麻好

原标题：美华科普│做手术选全麻还是半麻好？

虽说答案会因人而异，但这确实是一个不只是病人，也是我们麻醉医生关心的患者安全问题。

从西雅图开会回来，在飞机上巧遇姜兄，比肩而坐。闲谈中他问我一个问题：“全麻对脑子有没有副作用？”这……, 全麻药肯定是作用在大脑才使人睡觉了。俗话说“是药三分毒”，可除了有动物实验显示，全麻可以使动物的记忆力减退[1]， 我还真不知道有什么证据说明，全麻对人也有类似的副作用。不过，朋友倒是经常问我：“做手术时全麻好还是半麻好？”虽说答案会因人而异，但这确实是一个不只是病人，也是我们麻醉医生关心的患者安全问题。

01 麻醉的种类

先说一下麻醉的种类，大概分三种：全身麻醉(general anesthesia)、区域麻醉(regional anesthesia)【包括中枢神经/椎管內麻醉(neuraxial anesthesia)和外周神经阻滯(peripheral nerve blocks)】以及局部麻醉(local anesthesia)。局部麻醉是把局麻药打在手术部位，手术部位以外的地方不受局麻药影响。比如，小的乳腺肿物切除，医生只把局麻药打在乳腺，同侧胳膊的感觉还是正常的。局部麻醉多用于小手术，除了极少见的局麻药过敏会给病人带来危害，一般来说是很安全的。外周神经阻滞是把局麻药打在神经分枝的部位，以阻断一个区域的痛觉传导。它可以用于手术麻醉，比如，颈丛麻醉可以用于甲状腺手术，但现在外周神经阻滞多用于术后镇痛，像在大腿根儿打麻药的股神经阻滞可用于膝关节术后镇痛。

全身麻醉，大家都知道就是“不省人事”了。椎管內麻醉，即人们常说的“半（身）麻（醉）”，包括腰麻（spinal anesthesia）和硬膜外麻醉（epidural anesthesia），最常用于肚脐以下的手术。比如，做剖宫产时，手术切口在下腹部，能够正常的使用腰麻或硬膜外麻醉。肚脐以上的手术并不是不可以用椎管内麻醉，记得在国内做胆囊切除术时，有用硬膜外麻醉的。但麻醉水平难以控制，现在基本都改用全麻了。还听说过在针刺麻醉下做开胸心脏手术的[2]，只是没见过，不好妄加评论。但是，我觉得这有点像极限运动中在摩天大楼顶上翻跟头，看着都让我心颤，更别提玩了。建议我们大家也别模仿。

02 全麻 VS 半麻

好了，说正事儿。大家关心的全麻和半麻安全问题，早在2000年，一些医生就分析总结了随机分组临床试验，发现在所有手术中，与全麻比较，椎管内麻醉能够更好的降低1/3的术后死亡率和其他并发症，比如：深静脉血栓、肺栓塞、肺炎和输血的需要[3]。可是，有些人批评说，这些研究包括了所有外科专业的手术，不能说明各个外科专科手术是否会得到同样的结果，并且，这些研究所用的麻醉设备和药品和当前的麻醉方法大有不同，不能反映当代麻醉方法对临床结局的影响[4]。后来，人们又研究了不同专业的外科手术。心脏外科和血管外科的研究也提示，使用椎管内麻醉/镇痛可以取得较好的临床结局。在心脏手术病人中，虽然，术后死亡率的降低没有统计学上的显著差异心肌，但是，重症病房入住时间明显缩短，心律失常大幅降低[5]。在全麻下做颈动脉内膜剥离术（carotid endarterectomy）的病人，术后心肌梗死和急性心衰的发生率分别是使用局麻或区域麻醉病人的2倍和4倍。而且，全麻病人血压不稳的发生率要高，住院时间也长[6]。在近4万例急诊微创主动脉瘤修复手术（Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair）中，医生们发现使用局麻能够更好的降低医院内和术后30天的死亡率 [7]。虽然目前还没有随机分组对照试验来证实这个研究的因果关系，也就是，现在还不能说局麻就比全麻安全，但从理论上讲，全麻造成的腹部肌肉松弛能够更好的降低腹腔内压力，从而解除减少动脉瘤出血的压力填塞（tamponade）作用，可能是造成全麻病人预后较差的原因之一[8]。

在专科研究中骨外科研究较多，而且发现椎管内麻醉确实有很多好处，比如：深静脉血栓减少、术后疼痛处理更容易、胃肠功能恢复更快、心肺并发症较少等等。因此，2019年，来自北美、欧洲和大洋洲10个国家的50名各专业专家，根据对现有医学文献的分析总结，发表了国际共识：“椎管内麻醉能够大大减少很多术后并发症，因而被认为是膝/髋关节置换术较好的麻醉方法。那些还没有广泛使用椎管内麻醉的国家，应该推广使用这种麻醉方法来改善围术期临床效果。特别是髋关节置换术，因为有较好的循证依据，专家们强烈建议使用椎管内麻醉 [9]。

在谈及以上这些科学研究时，我们要注意两点：第一，它们大多不是循证级别最高的前瞻性随机分组对照研究，因此，证据强度不够；第二，虽然，大规模、多中心、前瞻性随机分组对照研究才能提供最好的证据，但是，总的来说麻醉并发症的发生率很低，这样的临床试验需要巨大的病人样本才能有统计学力度（power），做起来难之又难。实际上，很可能永远都做不了。这也是怎么回事专家们总结了现有最好的研究证据后，要发表膝/髋关节置换术麻醉方法国际共识的原因。那么，下一步研究的方向应该是椎管内麻醉为何会减少围术期并发症。

虽然，椎管内麻醉比全麻并发症少的机理还不清楚，但是，最有可能的原因是椎管内麻醉能够较好地降低应激反应[10, 11]。手术是一个应激过程，就像你和你爱的人吵架一样（我想你不会和懒着搭理的人吵），争得脸红脖子粗的，那得消耗多少能量啊！这时，你体内会发生一系列变化，你的反应能力和应激激素，像促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、儿茶酚胺（catecholamines）、胰高血糖素及抗胰岛素作用等等都会增高，从而引起血糖增高。很多研究证实，高血糖能够更好的降低免疫力，增加术后感染和死亡率[12]。有2/3的非糖尿病病人围术期血糖也会升高，而且，高血糖引起的这些并发症比糖尿病病人还严重[13]。虽然，高血糖可能是应激反应的一个代表物，而不是并发症的直接原因，但是，我们大家都知道应激反应对身体和术后恢复很不利。

儿茶酚胺升高有什么不好？大家都知道皇太极因宸妃去世后对她的思念和难解的忧伤以致身体日渐衰弱，“无疾而终”的故事。但用中医“七情致病学说”解释，皇太极并非“无疾而终”，而是“(悲)忧伤肺”。因为“肺主气、主皮毛、司呼吸”，管呼吸的肺伤透了，人也就没气了，对吧？其实，西医也有“心碎综合征”（Broken heart syndrome），主要是因为身体或情绪紧张（stress）使体内大量儿茶酚胺释放，而导致心慌气短等心梗、心衰症状，甚至猝死。儿茶酚胺还增加身体的分解代谢、肌肉蛋白分解、胰岛素功能降低、感染增加和多器官功能障碍[14]。与全麻比较，椎管内麻醉可以更好地减少这些应激反应，那么，椎管内麻醉的病人术后并发症较少也就好理解了。

03 椎管内麻醉的并发症

再说一下大家最担心的椎管内麻醉并发症：慢性腰痛、椎管内血肿、脓肿和下肢瘫痪。

目前，没有证据证实慢性腰痛和椎管内麻醉/镇痛有关，病人术后腰痛的发生率在全麻和椎管内麻醉病人中没有区别。术后腰痛有许多原因，包括术中特殊体位、手术时间长短和病人自身情况，比如，肥胖和术前腰痛史等等。而且，椎管内麻醉也不会加重以前就有的腰痛[15]。

虽然，椎管内血肿、脓肿和下肢瘫痪有可能发生，但是，发生率极低。而且，病人多有隐性危险因素，比如，免疫力低下、糖尿病、全身感染、（药物或疾病引起）的凝血功能障碍等等。美国区域麻醉和疼痛学会（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ，ASRA）报道，在一般人群中，椎管内麻醉引起血肿、脓肿和脊髓损伤总的几率是0.001 – 0.07%。英国国家卫生局（The United Kingdom National Health Service）对椎管内麻醉造成的死亡和截瘫发生率消极和乐观的估计分别为十万人中1.8和0.7[16]。对1998- 2010年全美370万（包括37% 外科和63%产科）接受硬膜外麻醉/镇痛的病人资料分析显示，产科病人在硬膜外导管放置后发生椎管内血肿的几率为十万分之0.6；硬膜外脓肿为零；在非产科病人中，椎管内血肿和脓肿的发生率分别为十万分之18.5和7.2[17] 。英国皇家麻醉师学院第三届全国审核项目（the Royal College of Anaesthetists’ 3rd National Audit Project ，NAP3）发现，脊髓损伤的几率为十万分之2 – 4；绝大多数神经损伤都会自行缓解，而椎管内麻醉造成永久性损伤的总体风险大约为80,000 – 320,000分之一。椎管内脓肿为24, 000分之一（4/10万）；椎管内血肿在一般人为20, 000分之一 （5/10万），在产科病人为168, 000分之一（0.6/10万）[18]。

美国国家安全委员会（National Safety Council）年初发布，2018年全美有4万人[19]，或是说，每10万人中有11.4人死于车祸 [20] ，4百50万人（每10万人中有1375人) 在车祸中受伤[19]（按美国有3.272亿人计算 [21]）。可以查到的中国交通死伤数据显示，2017年全国有21万人（每10万人中有15.2人) 因车祸受伤[22] , 135万人（每10万人中有97.4人) 在车祸中丧生[23]（按2017年中国有13.86亿人计算[24]）。所以，您在医院做手术和麻醉比在大街上行走坐车要安全！这些结果列在表一供大家比较。

附图1，来源：

https:///industry/201812/696066.html

04 为什么病人不愿意做椎管内麻醉？

那么，为什么病人不愿意接受椎管内麻醉呢？

有些病人认为全麻比椎管内麻醉更安全；有些病人害怕腰痛和针刺，以及麻醉效果不好术中会感觉疼痛; 还有些病人不喜欢术中清醒和感觉到手术，担心这会造成精神紧张[ 25]。这些想法说明病人并不知道（或是没有被告知）椎管内麻醉的真正利弊。精神紧张的问题能够最终靠镇静解决。虽然，有人说半麻死亡率低[26]，有人说全麻和半麻死亡率一样[27-29], 但是，目前没有定论全麻还是半麻死亡率更高。就像我们上面说到的麻醉并发症一样，麻醉相关的死亡率极低, 估计为每一百万外科住院病人中有8.2人的死亡与麻醉有关[30]，要想证明全麻还是半麻更安全可能永远办不到。但是，很多研究确实显示出半麻能够大大减少术后并发症的趋势（trend），比如，术后疼痛处理更容易、胃肠功能恢复更快、心肺并发症较少等等。考虑到全球每年3亿手术病人[31]，即使是一种没有统计学意义的 “趋势”，其临床意义也可能重大。

那么，手术时选全麻还是半麻好呢？虽然，我开始说过这是个因人而异的问题，但是，您现在应该知道，最好的选择是：咨询您的麻醉医生，询问他所掌握的循证依据和技术特长，并根据您的具体病情一起来决定手术时最佳的麻醉方法。任何一个手术都没有“标准的”麻醉方法，药物选择、用量、监护方法以及术前、术中和术后的麻醉管理都是根据病人详细情况而定的，这也是一种 “个体化精准医疗”。

您非要问：如果是我做手术会选什么方法？说实话，我会在情况允许下选择半麻。

05 特殊人群

再说说几个特殊人群

老年人

大约5 – 50%（大于60岁）的老人会有“术后谵妄”（delirium），定义为术后一周内发生的躁动或抑郁、糊涂（confusion）、注意力不能集中等认知功能改变[32]。虽然现在认为手术和麻醉可能是术后谵妄的诱因[33]，但其发病机理并不清楚。也没有足够的证据证明，某个麻醉药、全麻或椎管内麻醉能够增加或减少术后谵妄，所以，无法建议那种麻醉方法更好。病人和疾病本身，比如，年龄大于65岁、术前酗酒史、抑郁症、同时服用5种以上的药物以及术后疼痛控制不好等等是危险因素。有研究提示，区域麻醉可能减少术后谵妄，但还需要进一步证实[32]。

大约10 – 12 %的老年人会发生“术后认知功能障碍”（Post-operative cognitive dysfunction，POCD）[34]，定义为术后30天到12个月内发生的认知功能障碍[33]。全麻药作用于大脑，人们自然而然地想到全麻会引起这个病症，但是，目前没有确凿证据说明这点。全麻和腰麻后都可以发生术后认知功能障碍[35]，即使在口服和静脉镇静下做的心导管、诊断操作等和全麻下心脏手术、椎管内麻醉下关节置换术后三个月的认知功能障碍发生率是类似的 [36]。目前，术后认知功能障碍的原因并不清楚，以上现象说明，全麻之外的其他因素，比如，病人自身潜在（或早期）的认知功能障碍、手术引起的炎症反应等很可能是罪魁祸首。动物试验已经提示，炎症反应可以直接造成术后认知功能障碍[34]。另外一个有必要注意一下的事实是，在一般人群中， 14 – 48% 70岁以上的老人会有轻度认知功能障碍，10%会有重度认知功能障碍（痴呆）[33]。全麻下做心脏手术的病人和没有做手术的心脏病病人，跟踪随访1 – 6年，认知功能障碍的发生率没有区别[37]，所以，手术和麻醉对病人远期认知功能障碍没有影响。所谓的“术后认知功能障碍”很可能是病人已有病情的一个自然发展阶段。有些危险因素，比如，年龄大于65岁、术前认知功能低下、所受教育年限较少等和术后认知功能障碍的发生是密切相连的[34]。和术后谵妄一样，目前没有证据说明哪种麻醉方式、药物或者监测方法能够更好的降低术后认知障碍 [38]。

孕产妇

孕产妇做手术时，我们尽量不做全麻。我可以给你十条为啥不做的原因，但主要是孕产期的生理、解剖改变使孕产妇气管插管的难度增加，她们血氧降低的速度也快得吓人。美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）的研究也确实表明，麻醉相关的母亲死亡率全麻比椎管内麻醉高。全麻药使子宫松弛，术中出血也比椎管内麻醉多。再说了，喜得贵子，喜得贵女，孩子出生那欢喜一刻，你让母亲见不到，也不合情理，是吧？全麻术后，母亲恢复时间较长，不能很快给宝宝喂奶，母乳分泌也会受一定的影响。几乎所有麻醉药都能通过胎盘，全麻剖宫产出生的宝宝，一分钟阿氏评分（Apgar scores）也较低[39]。最近，麻醉导致发育中大脑的神经毒性也引起人们的重视。

婴幼儿

2016年12月14号，美国食品和药物管理局（FDA）发出药物安全警告: “在怀孕晚期或3岁以下儿童，反复或长时间（3小时以上）使用全麻或镇静药可能会影响孩子的大脑发育。” 建议医生在孕妇和3岁以下儿童需要手术时，要“平衡麻醉的利弊以防止潜在的风险”。

美国麻醉医师学会立即反应：“FDA的警告是基于动物实验结果，并不能直接用于人类”。“虽然大多数，而不是全部儿童研究发现，反复和长时间接触全麻药与随后的儿童学习能力下降以及行为异常有关联，但是目前不能确定是因为麻醉还是因为其它原因导致这种现象。（我们）正在进行严格的科研来进一步确定可能的关联。” 麻醉医生担心FDA的警告会延迟病人需要麻醉的必要手术和诊断操作，导致不良的临床结局。其他学会、医生也发声表示对FDA警告的担心。

2017年4月27日，FDA对前一个警告补充发文：“对于需要手术或其它导致疼痛和精神紧张的操作的患者，包括儿童和孕妇，全麻和镇静是必需的。在美国，怀孕晚期必须做的手术很少超过3小时，在这些情况下，我们建议孕妇不应延迟或避免手术，因为那样会对自己和胎儿不利。同样的，对3岁以下儿童，必须的手术也不应延迟或避免。” 建议医生 “应该继续他们以往的常规做法。” 所以，当孕妇或3岁以下小孩必须手术时，不要害怕麻醉！

本文仅代表作者本人观点

主要参考文献

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