特约作者 | 郭墨墨
网上流出的一段监控视频，记录了12月24日早晨，民航总医院急诊科副主任医师杨文被患者家属孙文斌残忍杀害的过程。视频震撼了医疗界，他们的积极声讨和发声，引发社会各界对惨案的关注和一致谴责，案犯目前也已经被依法逮捕。但这些仍不能使人心安。
这几天有一组数据被媒体广泛引用，2018年中国医师协会发布的《中国医师执业状况白皮书》显示：在中国，有66%的医师曾亲身经历过医患冲突事件，有超三成的医生有被患者暴力对待的经历。近十年内，中国新闻媒体报道过约295起伤医事件中（不包括港澳台地区），共有362名医护人员受伤，99名医护人员被患者持刀具袭击，24位医生在医患冲突中失去生命。
引自央视热评
杨医生的死，是继续刷新着沉痛的数据，还是能真正改变些什么，这是所有人共同关心的事情。
购物网站上出现了医生防护装备的售卖链接，视频网站上也出现了值班医生练习搏击的视频。这些无疑是无奈情绪的宣示。
到底应该去做些什么，才能使得残酷的现实得到些真正的改变？
不应该被忽视的医疗纠纷
28日上午，国家卫健委有关人士在回答有关该事件的提问时指出，“这个事不是一个医疗纠纷问题，是一个非常严重的刑事犯罪。”“对任何形式的伤医事件零容忍。”
丁香医生针对事件发布了题为《伤医悲剧发生后，他们是这么做的，我们呢？》的公众号文章，置顶的读者却留言认为医疗服务行业从业人员应当首先自我反省。丁香医生作者是这样回复的：“请注意，这是恶性暴力事件，与医患纠纷不同，更何况任何纠纷都不允许通过恶性暴力手段来解决。”
这个读者留言确实存在明显错误，医生并不能直接等同于服务业者，甚至可以说，将医生工作简单等同于一般服务业看待，正是医患纠纷和伤医事件一再发生的重要原因之一。
丁香医生作者和卫健委有关人士的发言和回应，是非常有代表性的意见和态度，但也确实有值得讨论的地方。
这里首先有个逻辑问题。刑事案件和医疗纠纷并不是互相否定的关系，并不是只能成立一个。事件是严重的刑事案件，但也可能同时存在着医疗纠纷问题。
据新闻媒体报道，此次医患具体争执的问题，最重要的包含“家属签字拒绝一切检查”等，而另一大矛盾在于患者家属希望“将母亲从急诊科转向住院治疗，但得到的回应是医院没床位。据案犯孙文斌姐姐孙英介绍，随着母亲病情每况愈下，医疗费用持续不断的增加，让孙文斌不满，他总是唠叨，‘想住院又不让咱们进，医院就想置咱们于死地，让咱们把钱都花在这儿，倾家荡产’。”（《民航总医院杀医嫌犯系无业人员因床位不够无法住院心生不满》中国新闻周刊）
有新闻媒体报道，患者在急诊科的重症监护室呆了20多天。其间，急诊科曾向家属提出转院建议，家属均不采纳。（《杀人者孙文斌是谁？》八点健闻）
不止沉痛的医疗界，可能很多网友都是类似的感受——行凶者罪大恶极，在严惩他之前，谈什么医疗纠纷，或者说那点医疗纠纷在生命面前又有多重要呢？
任何针对医生的暴力都不能被纵容，但希望从重从快审理案件，利用刑罚的威力，来对潜在的伤医者实现有力的震慑，这个目标恐怕难以实现。10年来，伤医者都被法律惩罚，但是事情有没有根本的改变呢？有人说，过去那些伤医者领受的刑罚太轻了，有的甚至不清不楚的通过什么精神病鉴定结论获得了从轻。就算真的如此，就算把刑罚翻倍，再翻倍，有谁认为这样能终结问题，医生们能收获真正的安全感呢？
新闻下有网友留言，“一些复杂棘手恶性问题高发的行业，绝大多数都是制度弊端造成的矛盾下沉后，沉积在基层爆发，并由一线工作人员来扛。问题的根源是没人重视或重视不够，到头来还是什么都没有改变，医患关系还是继续紧张。”
不实现真正的反思和防范，不去掉暴力的土壤，不能给医生真正的安全，也难以告慰付出了宝贵生命的医生。
“医保额度”是怎么回事
患者的情况很糟，患者家属很难打交道，为什么医院不想方设法尽快安排住院呢？新闻媒体报道提出了“医保额度”问题。
据八点健闻，“一般而言，像孙某氏这类高龄、全身多并发症的晚期癌症患者，在医保和医院考核机制的双重紧箍咒下，是各大医院的‘烫手山芋’。孙某氏使用的是北京城镇居民医保，到了年底，各大医院担忧医保额度被用完，在住院病人的选择上极其谨慎。”“像孙某氏这种明显可能极大占用医保额度、治疗希望渺茫的病人，医院住院部往往不愿接收。即使接收这样的病人，住院天数也限制在15天内。一些患者被称为‘候鸟病人’，辗转于各大医院的住院部。”（《杀人者孙文斌是谁？》八点健闻）
医保额度对于公众来说是个新名词。众所周知，商业保险是有额度限制的，在购买那天就告诉你了。社保医保也有额度这事就少为人知了，但它是真实存在的。这种做法叫做——总额预付制。
它指的是，医保经办机构通过对医疗机构在一段时期内门诊和住院就诊人数、医保次均费用、医保支付比例等指标进行计算后，预先支付给医疗机构年度医保统筹基金总额，实行总额控制，结余医疗机构自用，超支自行负担。（《医保总额预付制应用的思考》·黄星云·中国医疗管理科学）
也就是说，医保部门每年都会在年初给各个医院规定好预算和划拨额度。医院如果自己控制不好医保额度，超额后就需要自己承担亏空，网上爆出很多医生工资奖金都曾受此影响。到年底矛盾会愈加突出，收治病人顾虑更多。
病人是否同意检查，医院能不能安排住院，这些都是事关病人的看病花费最终能否得到医保报销的关键因素。说到底，都是钱的问题。医保资金额度的困境，最终造成医患双方矛盾紧张。
“总额预付对于控制门诊医疗费用有积极的意义，医保支付方式的改变也给医疗机构带来主动控制医疗费用的理念，医疗费用快速增长的局势得到遏制，促进了医疗资源的合理配置，降低了各种运营和管理成本，提高医保基金的支付效率。”但“当医疗机构的预付款接近封顶线后，会导致医院推诿病人等现象发生。”（《总额预付制下的医保管控医院如何出招》·张晗、张红霞、靳斌、宋宁·中国卫生质量杂志）
现实中医生因此承受着双重压迫。
出台总额预付制的原因很好理解，在医疗费用快速上涨与快速进入老龄化社会的背景下，这世上哪有用之不竭的医保统筹基金池子，不精打细算是不行的。怎么精打细算过日子，这才是问题。
去年，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，表示“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”然而目前看来，替代方案的实施恐怕还有待加强推进，是否能真正处理问题也有待观察。
接近问题才能面对问题
现在看，“医保额度”有很大的可能是造成伤医事件的一个深层制度因素，值得人们进一步讨论和探究。
真实的生活是复杂的，如果不能接近问题，那就连讨论问题的机会都没有，更不要说去改变现实。但是事件中，人们有好长一段时间无法接近核心事实。
此次伤医事件引起社会重视，首先在于视频的网上发布和行业自身大号的推动。但长时间缺少信息补充，相反谣言四起，且流传甚广。
比如杀人者一家的身份，病人此前被传为月退休金6.9万，子女被传为有黑势力背景。比如杀人者母亲被传按闹分配成功，正在接受免费ICU抢救治疗等。在媒体介入报道后，这些事实完全扭转。
全国政协委员凌锋澄清了“凶手母亲得到了VIP待遇”这一说法，引自中国新闻周刊
负责任新闻报道的及时供应，对社会无疑是件必不可少的事情。
应先以积极的技术手段保护医生
医保的改革不会一蹴而就。
当前应当立即投入有效的治标之策。保护医生的当务之急，是加强安保。公安机关加强支持是必要的，但应更关注提升医院自身内部应对能力。毕竟案件发生在瞬间，远水不解近渴。医院应考虑加入一定安检手段、增配安保人员。
同时对于医生来说，除了及时上报外，应有矛盾化解预案和经验总结。对于医院来说，应有安保问责机制。在医生上报安全预警信息时，不推诿，担负起化解矛盾的责任。
另一方面，医院应当继续引入有价值的互联网技术手段，使得诊疗过程更加公开透明和舒适。在挂号、排队、候诊、复诊、住院、手术等种种细节之处的完善，更能收获患者的信赖和放松。矛盾大多从无知和怀疑中来，越透明越公正，就越能化解矛盾。
医疗水平是人类文明水平的重要标尺，它不只体现在技术进步上，更体现在观念上。医者共同遵守的希波克拉底誓言，确立了医者人道主义传统，是人类文明的共同基石之一，有关医疗的一切大小改革，无一不应该从中得到审视。排除杂念，坚守人道主义，文明最终能战胜野蛮和蒙昧。
第4649期
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