半个村子都脑中风一年3次住院42次理赔……背面到底是个什么局

作者：邓雄鹰、潘玉蓉

来源：券商中国（ID:quanshangcn）

图片来自：图虫创意

事出反常必有妖。

一个人在一年内住院三次，申请了40多次保险理赔；一个地方，半个村子都得了脑中风……这些蹊跷事件的背后，是一个千亿级的“市场”。

近年，保险欺诈正向高频化、专业化发展，涉身其中的医院、保险公司，正步步陷入僵局。

01

一年3次住院42次保险理赔

脸色黝黑、身形微胖的毛利德，看起来有点局促，沉默地坐在某村村委办公室，眼神不时飘向坐在一旁的“表弟”毛利民。这一幕被保险调查员刘洪看进眼里。

“您还有没有在其他保险公司买过保险？”刘洪问。毛利德是其最近调查的一起保险赔案的报案人，35岁，前不久因为意外摔伤住院治疗41天。

听到刘洪问话，毛利德停默了片刻，眼神又飘向了“表弟”，得到示意后回复说，只买了一家保险公司产品，除此之外，“再没有在任何保险公司购买意外保险产品了。”

但刘洪包里的资料显示，2018年7月-2019年3月，毛利德连续在26家保险公司投保了意外险，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月三次因“意外伤”住院治疗，分别住院19天、21天和41天。

问及这次的住院原因，毛利德称是晚上骑车去亲戚家时摔倒受伤。刘洪追问“找的是哪个亲戚”时，毛利德再一次看向“表弟”并小声询问“我那时是去哪个亲戚家？”

在前两次出险中，毛利德共计向保险公司报案超50次，申请理赔46次，实际获得赔付42次。最近的这次41天住院中，他再次向8家公司进行了出险报案。

往常这种住院医疗型和津贴型的理赔案，保险公司审核比较宽松，被保险人只需要邮寄资料或者网上申请，几天甚至几小时内就可以报销到账。但毛利德短时间高频度的出险和多次理赔的异常情况，引起了保险公司的注意。被反复申请理赔的保险公司，有一些启动了调查，刘洪便是调查受托人。

“很多‘津贴党’就是躺在医院赚钱，住院一次花费几百上千元，但一次理赔就能够达到数万元甚至10余万元。”刘洪说。

例如，他代理的一名被保险人两次住院，共计自费约1700元，但通过多次理赔，这个人最后拿到了23万元的理赔款，其中医疗费近5万，津贴近19万。

02

奇怪的“表弟”

在与毛利德的接触中，刘洪发现这个男人木讷寡言，但另一个人引起了他的注意。

“这个表弟有点奇怪。”刘洪观察，毛利民对保险流程相当熟悉，在刘洪与毛利德沟通过程中，毛利德回答每个细节问题时，都要将目光转向毛利民，等待其提示。他怀疑毛利民有保险从业经历，并在毛利德的理赔案件中发挥不小的作用。

果然，刘洪从中国银保监会官网查询和与保险公司同业人士交流后发现，毛利民是一家保险中介公司的业务员，他自己也有购买多份意外险和单次住院多次理赔的经历。

根据刘洪经验，很多三四线城市及农村的骗保案中，被保险人本身是很普通的老百姓，往往并没有骗保的意愿和能力，他们多是被一些熟悉保险理赔流程的人或者组织推动参与，最终成为骗保的实施主体。很多骗保案中都有“内鬼”指点的身影。

“保险公司每年接到大量理赔案件，审核时不可能对每件案子平均用力，对于不足万元的赔案，有的公司甚至都不需要理赔材料，通过APP就可以直接申请，这给骗保人提供了便利。”刘洪和记者说。

按道理讲，保险公司对保险欺诈应该保持“零容忍”，但现实却未必。抱有骗保目的的人，一旦得不到理赔，往往会投诉保险公司，这就抓住了保险公司怕投诉的命门：保险公司不愿意为了单笔几千块钱的赔付去增加一起投诉。

另一个保险公司不愿意追查到底的原因则是，一旦查出“内鬼”，保险公司自己的声誉将受到严重影响，很多时候它们宁愿“捂盖子”。

“几乎每个案子背后，都或多或少暴露出保险公司的内部问题。最典型的就是内控不足，出现医院与保险公司内部人员勾结，或者不法分子与保险公司内部人员勾结；二是操作不合规，给人钻了空子。”北京一家公估公司保险调查员和记者说，他碰到过客户通过“钓鱼”行为诱导保险公司的人出错，并以此为由投诉，而这些钓鱼手法，内部人最为了解。

03

医院的“三不赶原则”

毛利德和毛利民申请的都是意外险医疗费和住院津贴。按照保险理赔原则，医疗费是实报实销，住院津贴则是按天补贴，住院时间越长，补贴越多。

三甲理赔联盟创始人周海从事保险调查工作已经十多年。他表示，这两年调查的很多案件都有类似特征，以套取医疗费、住院津贴、轻症重疾理赔金为主，单次赔案小，但理赔频度高。“羊毛党”、“津贴党”也成为当前保险调查圈的一个流行词汇。

例如，此前河南某县曾出现了多起申请“意外住院津贴”案件，被保险人均就诊于该县中医院，伤情并不严重，但住院时间均超过20天，预估赔款均超过1万元。

正常的情况下，医疗结算单仅有一张。但毛利德在此前的46次理赔申请中，至少有20份都是结算单原件。刘洪需要排查结算单的真实性，以及是不是真的存在医患勾结导致小病大养的情况，这类情况在以前的骗保案中并不少见。

与毛利德见面当日，刘洪带着材料走访了其最近一次住院的县医院。几番寒暄之后，该医院医保处负责人打开了话匣子。他对毛利德印象很深，“他来了好多次，都是打印结算单原件。”但他说，医院并不清楚保险理赔的要求，毛利德说自己购买了多份保险，需要多打印几份结算单原件时，医院行了方便。

被问毛利德病情是不是真的存在“小病大养”问题时，医教科负责人则倒了一肚子苦水。

“如果医院拒绝病人的住院要求，有的病人就会通过卫生部门投诉医院，这样会极度影响到医院的考核。对于少数不符合住院指征的患者，如果病人强烈要求住院，医院没办法了也会正常收住。”

随着聊天的进行，这位医教科负责人向刘洪透露了当地医院一个公开的秘密——有三种人提出住院要求时，医院一般不会“赶人”：一是交通事故中受伤的人；二是打架斗殴中受伤的人；三是对医院说自己购买了商业保险的人。前两种情况要等待责任划分清楚；第三种则是有保险公司来支付费用。

一直以来，保险公司都想和地方卫计委合作，推动医院帮助控费，但操作难度很大。当前医患关系本来就紧张，加上医院对投诉的管理严格，因此并没有动力去劝退病人。

孙程越是北京中科睿见科技有限公司的联合创始人，这几年随着健康险欺诈慢慢的变多，向他求助帮忙做大数据核保的公司也慢慢变得多。在孙程越看来，反欺诈之所以难做，和数据不足有很大关系。社保控费这个环节只有一线城市才有，在三四线城市，社保数据更新严重滞后，有的地方半个月不更新，有的地方的社保局甚至不采集医院的重要数据。

刘洪说，这个案子已经引起了行业人士的密切关注，目前高度怀疑不是个案，而是有组织有策划的保险诈骗案件，相关调查仍在进行中。

04

“半个村子的人都得了脑中风”

“津贴党”的单次单个案件虽然金额不多，但类似案件以“聚集”态势爆发出来时，足以引起相关产品、相关地区的保险产品赔付率失衡，继而引发保险公司改变行为，而为此买单的，则是大量正常买保险的人。

记者了解到，当保险公司发现自身产品存在被钻空子的情况时，便会发动反击，措施包括上收理赔权限、更新条款、停售产品等。记者在采访中了解到，近年一款遭遇聚集式理赔的保障包含轻微脑中风产品便是典型案例。

“真是一款很好的产品，可惜现在买不到了。”一家大型寿险公司工作人员和记者说。

这是某寿险公司在2016年推出的一款重疾险产品。条款保险责任涵盖轻症“轻微脑中风”，即发生脑血管的突发病变、出现神经系统功能障碍表现。

根据当时条款要求，被保险人只需要提供头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，即可获得轻症给付。这样的要求对于真实的“轻微脑中风”患者来说，无疑是非常便利的。

但在2017年，该公司发现一些地区聚集式爆发了针对“轻微脑中风”的理赔申请。一位了解情况的保险行业人士和记者说，由于当时“轻微脑中风”的理赔条件只需要一张CT或者MRI，某地曾发生一个村超过一半的人都申请“轻微脑中风”理赔的盛况，有的家庭几乎全部成人“脑中风”，“爷爷、伯伯、大姑都中风。”

记者从上述保险行业人士处了解到，保险公司发现理赔率直线上升，且出险地区、出险医院非常集中，便会在次年进行回溯调查，此后再申请理赔的人员要么进行复检，要么需要到公司指定医院做检查。

该公司在次年发布的2018版重疾险产品中，对该条款进行了进一步细化。其将“轻微脑中风”的定义变更为：因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

其给付条件较2017版进一步细化为，疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为Ⅲ级，或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准；(2)自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项。

这些要求较此前要严格得多，对后续投保人而言，一款好产品就这样消失了。

类似情况并不少见。记者从一份保险公司预警提示中看到，当营业部赔付率高于100%时，取消该营业部业务员的电子化处理权限，当地赔案需要到上一级理赔室现场办理。对于赔付率超300%的营业部，取消相关医疗险销售资格，同时取消自动化理赔。

记者从另一家大型寿险公司省分公司发布的通知中看到，由于健康险业务增长，同时逆选择、过度医疗、骗保骗赔现象逐渐增多，对于钻石级、白金级及非理赔黑名单代理人之外的人员暂时关闭秒赔权限。并对重点代理人及其重点客户住院，安排专人实施驻点查房。

除了这些应急手段，最极端的便是将骗保严重的医院或地区纳入拒保范围。

05

逐渐扩大的“拒保”地图

被保险公司打上印记的医院遍及全国各地。

记者统计了主流保险公司在网上销售的人身险保单近百份，其中26份保单上明确写着：当客户在某地区或某医院就诊的，不予理赔。

图源：证券时报

这些条款向外界揭示了一张中国保险公司的“拒保地图”：从北往南走，东北三省、北京的平谷密云、河北、河南、福建、四川、广西等地区全部或者部分医院，都上了保险公司的关注名单。

例如，亚太财险的“亚太百万人生综合意外险”，排除的县市区多达10个，包括河北青县、河北青龙县、河北东光县、廊坊市固安县、河南信阳、山东禹城、北京平谷区、密云区、江苏徐州、江苏南通、辽宁铁岭、四川宜宾市的所有医疗机构。

被这份保险单独点名的，还有四川雅安市雨城区人民医院、四川省雅安市第二人民医院、山东金乡县的所有医院、河南新乡市中医院、吉林省四平市第一人民医院、吉林省四平市梨树县第一人民医院、吉林省四平市中医院、山东省莱州市人民医院、莱州市中医院、莱州市郭家店中心卫生院、山东滨州市中心医院、河北省邯郸市馆陶县人民医院。

北京平谷地区是被保险公司提及最多，也是最早被写进除外医院的地区。26份保单都写了“北京市平谷区所有医院的就医均不给予理赔”。

这是骗保团伙和保险调查博弈的结果。当保险公司发现理赔数据异常，自身无法避免被欺诈，只能将这个地区的就诊全部除外，让客户换个地方确诊或者再检查一遍。

近年来随着福建、广西等南方省份地区加入，保险公司拒保医院的地图逐步扩大，一些产品的客户体验越来越不好。对于这些地区正常购买保险的人来说，家门口医院出具的诊断证明不能被保险公司信任，保险的用处会大打折扣。

06

保险反欺诈僵局与出路

保险欺诈的存在，导致保费贵了10%-20%，这是很多业内人士的一个估算。2019年前11个月，保险行业理赔支出1.15万亿，按10%来计算，保险欺诈是一个上千亿的“市场”。据保守估计，我国车险行业的欺诈渗漏占理赔金额的比例至少达到20%，对应每年损失超过200亿元。

保险欺诈不光带来经济损失，有些骗保案背后还藏有刑事案件。如去年天津男子张某的“杀妻骗保”一案。

2018年10月，张某和妻子在泰国普吉岛游玩时，妻子离奇死亡。张某曾以自己和妻子的名义，在11家不同保险公司购买大额保单，保额近3000万元，被保人显示均为受害人，而受益人均指向张某本人，涉及险种11种。2019年12月24日，张某凡被判处无期徒刑。

目前对于意外险的欺诈情况并无详细统计数据，但不少业内人士预估，如果不重视和管理各类欺诈手段，其将成为意外险发展的重大风险隐患。

对于重大投保和赔案，我国保险行业逐步建立一定的预警和防范机制。例如，一些地方反欺诈协作平台陆续上线，部分重大案件在承保之初就会引起行业预警。2019年2月，一对夫妇突击投保上亿意外险的案例就引发了保险公司的风险预警，后通过协商退保方式解除了风险隐患。

保险公司也设立了专门的反欺诈中心，尤其是针对具有重大道德风险的保单，保险公司会针对单个案件的出险情况展开专门调查。

又如，保险行业人士自发建立了理赔交流群，每天都会对疑点赔案进行交流沟通，对医院情况做共享。前述赔案涉及的医院表示，今后对于以各种理由来要求出具多份医保结算单的客户会严格把关，无正当理由的将拒绝再次出具结算单原件，对个别有需要的情况，出具医保结算单时会在结算单中给予备注，以便收到该结算单的机构提高警惕，及时识别真伪。

科技手段亦正在引入保险风控环节。近日，上海保交所牵头的保险风控区块链平台建设已正式启动，该平台以旅行保险领域存在的保险欺诈行为为切入点，旨在通过数据共享，在保险承保阶段发现重复投保行为，为机构提供更多维度的保险风控信息，提升机构反欺诈水平。