美国确诊超50万JAMA发文提醒美国新冠疫情盛行现状

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自2020年1月20日在华盛顿州发现美国首例新冠肺炎感染病例（COVID-19）以来，在短短2个多月的时间里，全美已发现50多万病例。考虑到检测能力的局限性，真正的病例数量可能要更高。

截至近日，疫情已经从华盛顿州、纽约州和加利福尼亚州的几个孤立的感染地扩大到了全美50个州和哥伦比亚特区。截至4月11日，美国已经有将近2万例与COVID-19相关的死亡病例。

由于新冠肺炎病毒具有广泛的社区传播的特性，美国的疫情很快进入指数增长阶段。这个阶段一直持续到有足够多的易感人群因感染而产生免疫力，或者通过采取严格的公共卫生措施将疫情有效控制才会结束。

病例死亡率

目前医学界以及广大群众普遍关心，但尚未得到明确揭示的问题是病例的死亡率。全球报告的死亡率为4.7%，但这一数字因地而异，从意大利最高的10.8%到德国的0.7%，差异很大。影响死亡率的因素有很多，这中间还包括对病例总数的估计可靠程度。在美国的首批140904例中，有1.7%的病例死亡；但是，由于分母的不确定性，该死亡率的估计并不准确。

在未来几周内，美国医院相关急诊数量的变化将影响死亡率的数值。为了得到更加可靠的估值，就需要更好地估计总感染人数，使用可普遍适用于相关人群的统计抽样的血清调查等方法将为这些估计提供关键信息。

新的临床和流行病学见解

PCR检测的阳性与阴性结果分别有什么意义？

目前，有多种类型的检测的新方法可用于COVID-19的诊断。然而，在临床上，基于PCR的检测仍然是鉴别COVID-19的主要方法。鉴于缺乏诊断COVID-19的参考标准，诊断检测的敏感性和特异性尚不清楚。

此外，样本采集量的不足可能会降低检测灵敏度。在一项针对5名患者的研究中，COVID-19逆转录酶（RT）-PCR结果为阴性的患者，在随后的检测中均呈阳性，这表明某些患者可能需要从呼吸道的多个部位采集标本进行重复检测。

下呼吸道样本（例如，小支气管肺泡灌洗液）可能比鼻咽拭子更敏感。因此，根据临床表现，RT-PCR结果为阴性并不排除COVID-19的感染。目前，多种血清学检测正处于研发发展阶段。随着血清学检测的普及，将有可能确定患者的PCR结果是否属于假阴性。

患者会不会再次感染？

来自中国和日本的报道显示，有部分COVID-19患者在RT-PCR结果呈阴性后出院，后再次入院经RT-PCR检测呈阳性。从现有资料来看，目前尚不清楚这些患者是否真正遭受再次感染，还是在最初出院时检测结果为假阴性。

根据目前的研究资料显示，患者再次感染的几率较低。虽然关于再感染的研究在不断进行，但目前的数据以及以前研究所显示的病毒没有发生实质性的季节性变异的结论并不支持这一“再感染”假设。

免疫力能持续多久？

目前，还没有有效的，用于指征患者抵抗COVID-19感染的免疫保护标志，例如抗体水平或其他免疫学标志物等。然而，在一项包含中国82例COVID-19确诊病例和58例潜在COVID-19病例的研究中，IgM检测的中位数持续时间为5天（区间均值，3-6），而IgG检测的中位数为症状发生后14天（区间均值，10-18）。SARS病毒感染的相关研究多个方面数据显示，IgG和中和抗体的滴度在感染后4个月时达到峰值，随后，至少在感染后3年内保持稳定。

每个人都应该在公共场合戴口罩吗？

根据目前美国疾病控制和预防中心（CDC）的指南，他们并不建议健康人经常性地使用医用口罩，并建议将口罩优先给医护人员和COVID-19患者使用。然而，这一指导意见很可能会被修改。无论如何，都应优先考虑医护人员使用口罩，以及其他有暴露风险的人群。由于目前口罩物资的匮乏，社区中的许多人慢慢的开始为自己和医护人员缝制口罩。

N95是医护人员首选的医用口罩类型，但是，美国相关物资的供应量非常有限。一些研究表明需要同时给无症状人群也提供口罩，从而预防COVID-19的进一步传播。

COVID-19是如何传播的？

目前的证据表明，COVID-19主要通过飞沫（5-10微米大小的颗粒）传播。当感染者在咳嗽、打喷嚏和说话時释放出含有病毒粒子的飞沫时，会发生人与人之间的传播（通常在6英尺（1.8米）以内，但也可能更远），最终这些飞沫附着在另一个人的呼吸道黏膜上造成感染。

现有的证据表明，病毒在室温下在无生命的表面上可以保持感染性长达9天。好消息是，清洁和消毒措施可以轻松又有效地减少表面污染。

特定医疗情形下病毒颗粒也会通过气溶胶传播，如气管插管、支气管镜检查等过程，心肺复苏是另一个重要的气溶胶产生过程，因此医院环境下的易患群体应格外注意病毒的防护措施。

最近一项对COVID-19患者房间环境采样的研究中，许多常用物品以及空气样本都有病毒污染的证据。

何时可以取消社交隔离（social distancing）措施？

随着美国COVID-19病例和死亡人数的指数级增长，一些地区已经实施了社交隔离措施。模拟和实验研究表明，社交隔离措施可以帮助减少感染的总体数量，并有助于在较长的时间内分散病例，从而使卫生系统能够更好地管理激增的病人。然而，长期的社交隔离可能会对身心健康结果和经济产生不利影响。

一些措施可能会有助于使上述隔离限制得到放松：

首先，实施积极的检测计划，以确定无症状和轻度病例，同时主动对密切接触者进行追踪并实施早期隔离；

其二，要注重减少居家传播。根据武汉市的经验，在初期阶段后，大部分的病毒传播都发生在家庭内部。虽然美国疾控中心已经发布了预防家庭传播的指南，但对感染者始终戴口罩的重要性重视不够；

第三，如果能够一定程度上缩短病毒感染者在重症监护室中停留的时间，整体上将会对卫生系统的能力产生很大的好处。

什么时候能买到有效的疫苗？

控制这一流行性疾病的最终策略将取决于安全有效的COVID-19疫苗。然而，目前只有3种候选疫苗正在进行一期人体试验：一种mRNA疫苗和2种腺病毒载体疫苗。初期疫苗预计将在2021年年初至年中推出。

随着COVID-19疫情在美国的爆发，人们对这种疾病的整体认识也在不断加深，能够得到的信息也在日益增多。然而，还需要更多的证据，尤其是公共卫生和临床干预措施方面的证据，以成功预防和治疗感染。

即使在大流行期间，获得严格、可靠的数据对于准确测量COVID-19的范围和严重程度以及评估应对措施的有效性至关重要。

参考文献：

Omer SB, Malani P, del Rio C. The COVID-19 Pandemic in the US: A Clinical Update. JAMA. Published online April 06, 2020. doi:10.1001/jama.2020.5788

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